医療法人社団英駿会 大久保クリニック
老人保健施設転換増築改修工事 工事参加表明書
平成 年 月 日
医療法人社団英駿会大久保クリニック
理事長 藤原 健志様
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住所 |
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会社名 |
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代表者名 |
㊞ |
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電話番号 |
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医療法人英駿会 大久保クリニック老人保健施設転換増築改修工事に係る工事参加表明を下記のとおり提出します。
なお、添付資料の内容については事実に相違ないことを誓約します。
記
１、添付資料 別添のとおり
2、担当者情報
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（1）
担当者職氏名 |
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（2）
連絡先 |
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① 住所 |
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② 電話番号 |
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③
FAX番号 |
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④
E-Mail |
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3、その他
受注した場合の工事体制等に関する事項
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ア 組織体制 |
組織と担当者毎の氏名を記載。欄が不足の場合は別紙で可。協力会社等がある場合には記入すること。 |
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イ 技術者の 資格等 |
役割 |
氏名 (生年月日) |
資格 |
実務 年数 |
実務経歴直近5ヵ年 |
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立場 構造・規模・用途 |
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ウ 業務実績 |
用途 |
発注者名 |
工事場所 |
工事金額（万円） |
工事期間 |
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※3
担当者の過去の実績の立場については、総括担当・主任担当等実績に応じた立場を記載すること。
※4業務実績については、過去10年の延べ床面積800㎡以上の社会福祉施設を記載し、工事契約書の写しを添付すること。
平成 年 月 日
問合せ及び質問書
医療法人英駿会 大久保クリニック老人保健施設転換増築改修工事に係る工事参加表明について、下記のとおり質問します。
記
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№ |
項目 |
質問内容 |
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1 |
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2 |
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3 |
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4 |
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5 |
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■ 質問者
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会社名 |
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住 所 |
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代表者氏名 |
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担当者職氏名 |
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■ 質問者連絡先
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① 電話番号 |
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② FAX番号 |
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③ E-Mail |
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